Что нового в третьем издании «Когнитивно-поведенческой терапии»?
Беседа доктора Джудит Бек с доктором Алленом Франсесом от 6 октября 2020 года
Представляю перевод программного интервью Джудит Бек, предназначенного для специалистов-терапевтов.
В течении нескольких ближайших лет в когнитивно-поведенческой терапии произойдёт поворот, сравнимый по масштабам с поворотами колеса буддийского учения. Скептики скажут, что Институт Бека не представляет ничего нового, о чём не говорили бы экзистенциальные, гуманистические и позитивные психологи. Кто-то увидит сходства с психотерапиями третьей волны — терапией принятия и ответственности или ОРКТ. Кто-то, как я, проведёт множество параллелей с коучингом. Нельзя отрицать одного: нас ждёт захватывающая пятилетка разворота от фокуса на симптомы болезни к фокусу на полноценное и позитивное проживание жизни.
Краткое содержание интервью:
— Вступление и приветствия
— Фундамент КПТ и новый взгляд
— Восстановление пациентов
— Ориентация на восстановление и условия стационара
— Пациенты это в первую очередь люди
— КПТ и готовность к изменениям: Аарон Бек и психоанализ
— Ориентация на восстановление и здоровые люди
— Развитие терапии и терапевтов
— КПТ и стоицизм
— КПТ и протоколы
— Продолжительность терапии
— Состояние КПТ в мире
— Сертификация и аккредитация в КПТ
— Завершение интервью
Вступление и приветствия
АФ (0:11): Привет! Меня зовут Аллен Франсес. Спасибо, что присоединились к нам сегодня. Я почётный профессор и бывший глава Департамента психиатрии в Университете Дьюка. Я руководил рабочей группой по разработке DSM-IV. В этом, я уверен, очень интересном интервью, сегодня со мной побеседует Джудит Бек, возглавляющая Институт Бека. Это одна из самых чудесных персон, кого я когда-либо встречал, — замечательный тренер и когнитивно-поведенческий терапевт.
Я должен признаться в некоторой степени предубеждённости в этом интервью. Раскрываю информацию полностью: я не являюсь нейтральным интервьюером. 40 лет назад я входил в группу Национального института психического здоровья (США), утвердившую первые гранты по когнитивно-поведенческой терапии. В тот момент я был очень заинтригован этой терапией. Частично потому, что чувствовал, что занимаюсь ею, ещё не зная этого. Частично потому, что видел в ней грандиозную клиническую инновацию. Ей можно было легко научиться и легко научить. Её можно было реализовывать в краткосрочном контексте. Она являлась потрясающим исследовательским инструментом, что позволяло заполнить разрыв между исследованиями и клинической практикой.
В реальном исполнении когнитивно-поведенческая терапия значительно превзошла все мои ожидания. За всю 200-летнюю историю современной психотерапии не было создано ни одного метода лечения, сделавшего хотя бы близко столько, чтобы помочь десяткам миллионов людей.
Одна из захватывающих и поразительных особенностей когнитивно-поведенческой терапии, в отличие от ряда других психотерапевтических методов, заключается в том, что она продолжает меняться. Продолжает развиваться, расширять свою зону применимости на всё больший спектр клиентских состояний, пополнять свой технический репертуар и делать больше для пациентов.
Тим Бек всегда был одним из моих героев, и его дочь доказывает, что генетика работает. Она так же сочетает интеллектуальную скрупулёзность с эмоциональной эмпатией. Они оба замечательные терапевты. Я очень жду новых знаний о последних достижениях когнитивно-поведенческой терапии. Джуди, тебе слово.
ДБ (02:15): Отлично! Алан, я чувствую себя в большом долгу за продвижение КПТ и выделение средств на первые научные исследования. Это было в 1970-х годах, и, Боже мой, как КПТ выросла, расцвела и изменилась с тех пор!
Фундамент КПТ и новый взгляд
ДБ (02:34): В то же время, базовая когнитивная модель никогда не менялась. Как вы знаете, когнитивная модель утверждает, что на реакции людей влияют не ситуации напрямую, но их восприятие ситуаций. То, что люди думают о ситуации, гораздо больше связано с тем, как они себя впоследствии чувствуют, что делают, и иногда с их физиологическим возбуждением.
Важная вещь в когнитивной терапии, которая оставалась постоянной, — это одна общая черта пациентов, страдающих от психических расстройств, психологических проблем или других медицинских состояний с психологическим компонентом. У них есть некоторые искажения в мышлении. Традиционно мы в КПТ обращали внимание на те события, в которых клиенты испытывали высокий дистресс, или вели себя не самым полезным образом. Мы учили их выявлять автоматические мысли, которые будто бы сами всплывали в голове, и толкали их на подобную реакцию. В некоторых случаях мы помогали клиентам оценить их мышление (не оспорить его!), взглянуть на фактические данные о том, было ли мышление точным или не очень точным, поискать альтернативные объяснения, и тому подобное.
Не так давно, и я разместила информацию об этом в Третьем издании «Когнитивно-поведенческой терапии», у нас появилось больше ориентации на восстановление пациентов [англ. «recovery» — А.Ё.].
Теперь мы гораздо больше фокусируемся на позитивном опыте людей, на их позитивных эмоциях, на адаптивном и полезном мышлении, которое приводит к более позитивным реакциям.
Восстановление пациентов
АФ (04:20): Можете больше рассказать о том, что такое «восстановление», как это органично дополняет когнитивную терапию и объединяется с ней?
ДБ (04:28): Движение за восстановление пациентов [англ. «the Recovery Movement» — А.Ё.] зародилось около 50 лет назад. Возможно, в США, но я уверена, что оно по-настоящему международное. Оно опиралось на идею о том, что людям с серьёзными нарушениями психического здоровья не очень-то помогали попытки просто уменьшить их симптомы.
Вместо этого был разработан другой подход — восстановление. Его цель — позволить людям жить той жизнью, которой они хотят жить. Помочь им найти смысл и цель, ощущение безопасности и контроля, дееспособности и самоценности. Эти аспекты человеческого опыта взращиваются и акцентируются, в то время как значимость негативного опыта уменьшается до некоторой степени.
Одна из целей — помочь людям, находящим в состоянии разъединённости, депрессивном состоянии или просто малополезном состоянии, перейти в адаптивное состояние. Когда они оказываются в адаптивном состоянии, их мышление и поведение также становятся более адаптивными, они более способны к решению проблем, более мотивированы, чувствуют себя более значимыми, и так далее.
Ориентация на восстановление и условия стационара
АФ (06:02): Как это практически работает? Как объединить нацеленность на восстановление пациентов с техниками КПТ?
ДБ (06:08): Мой отец, Аарон Бек, последние 10 или 12 лет работал с коллегами из Института Бека над нашей программой когнитивной терапии, ориентированной на восстановление. Их целью было привнести эту ориентацию на восстановление в работу с пациентами с серьёзными нарушениями психического здоровья. Они работают не только с высокофункциональными индивидами, проживающими в сообществах, но и в большей степени в последние годы с теми пациентами, кто госпитализирован в психиатрические учреждения уже по 10, 20 и даже 30 лет. Я немного расскажу об этом, а потом о применении тех же принципов к амбулаторным больным в Институте Бека.
В стационарном лечении пациентов с такими сроками госпитализации было два вызова. Первый — вовлечение самих пациентов, а второй — вовлечение персонала больниц. В некоторых случаях они буквально сдавались в отношении некоторых пациентов, убедив себя в том, что они больше ничего не могут сделать.
Нам пришлось большую работу проделать с мыслями и убеждениями персонала. Один из способов, как это делали, — просили их описать пациента, который представляет для них наибольшую сложность. Потом задавали вопросы:
«Когда этот человек проявляет себя наилучшим образом, в ситуациях какого типа это происходит? Когда он проявляет себя наилучшим образом, то как он выглядит? Что делает? Что важно для него?».
Таким образом, персонал обучался вовлекать пациентов через создание для них ситуаций, вызывающих ощущение удовольствия или удовлетворённости. В итоге это удавалось делать, просто играя в «Угадай мелодию», выводя их из больничного здания на баскетбольную площадку, взяв на прогулку в ближайший «Макдоналдс», и так далее, а потом просто разговаривая с ними как с обычными людьми, а не как с пациентами. Выясняя, каковы их интересы, каковы мнения по разным вопросам.
Например, один из чудесных способов это сделать, это найти какие-то таланты или склонности человека, которые тот проявлял хотя бы до госпитализации, и проинтервьюировать его, проявить интерес к этим талантам. Если персонал может найти какое-то дело, в котором пациент превосходит их самих, это прекрасный способ для выравнивания отношений.
После того, как пациент становился вовлечённым во взаимодействие, они задавали вопросы о том, каковы его желания и устремления. Чего он хочет от своей жизни, на что надеется и о чём мечтает. Если это оказывалось слишком сложным, то вопросы касались того, что было для пациента действительно важным до госпитализации.
Далее они просили визуализировать эти желания и устремления, чтобы создать очень сильный визуальный образ в сознании пациента, с использованием всех органов чувств. Пациента опрашивали об этом образе — что там происходит, что он делает внутри образа, есть ли там другие люди, о чём они думают внутри этого образа (где желания и устремления реализованы), что особенно хорошего в этом образе, что это говорит о них самих, что говорит о том, как к ним относятся другие люди, что он говорит об их будущем.
В случае с госпитализированными пациентами совершенно неважно, являются ли эти образы реалистичными. В работе с ними пытались уловить значение конкретных устремлений, что такого важного есть для них в этих устремлениях. А потом разговор переходил к тому, что пациент мог сделать за ближайшую неделю прямо в отделении, чтобы получить подобные позитивные ощущения, получить чувство осмысленности и целесообразности.
Конечно, там было гораздо больше всего, но в общих чертах так.
Фокус был сделан на создании такого опыта, в котором пациенты могли бы сделать позитивные адаптивные умозаключения о самих себе. И выяснилось, что когда люди переживают подобный опыт, когда среда меняется и люди откликаются на неё по-другому, то они действительно переключаются в адаптивное состояние.
Чем больше такого опыта накапливается, тем более адаптивными становятся пациенты. Многие, если не большинство, стали требовать гораздо меньшего ухода за ними, а кто-то смог даже покинуть стены больницы, либо переместиться в шелтеры за пределами больницы. Это революционным образом изменило их жизни.
Я кратко описала, что мы делали в стационарных условиях. Могу ли я теперь рассказать о том, как это применять к амбулаторным пациентам?
Пациенты это в первую очередь люди
АФ (11:50): Да, буквально момент… Кажется, вы и Тим воплощаете то, о чём сказал Гарри Стек Салливан:
«Даже самые больные из наших пациентов в первую очередь являются просто человеческими существами».
ДБ (12:04): Да, я думаю именно так, и мы помогаем увидеть это персоналу клиник, с которыми работаем. Что пациенты это люди. Мы стремимся депатологизировать их симптомы настолько, насколько возможно. Фактически, люди, находящиеся в психиатрических клиниках, интересуются ровно тем же, чем мы с вами. Состоять в хороших отношениях, ощущать себя дееспособными и полезными, видеть цель в жизни — пациенты хотят того же, чего и все остальные.
Иногда заблуждения или галлюцинации могут казаться загадочными, но если посмотреть по ту сторону заблуждений и галлюцинаций, вы часто найдёте там ответ на травму.
Пациенты отвечают на чувство страха или небезопасности, вырабатывая множество копинговых механизмов, не все из которых оказываются для них полезными.
Когда мы помещаем их в поддерживающую позитивную среду, пациенты сами обнаруживают, что им больше не требуется использовать эти копинг-стратегии.
АФ (13:10): Меня обучали биопсихосоциальной модели, но я по ходу добавил четвёртый компонент, расширив её до биопсихосоциально-духовной модели. Людям нужны смыслы в жизни. Терапия, стремясь к эффективности, должна помогать в том, чтобы их обеспечить. Разные смыслы для разных людей, но каждый человек может найти свой способ выявить свои смыслы, чтобы проживать достойную жизнь.
ДБ (13:30): Это верно. Я боюсь, что мы недостаточно подчёркивали это в начале развития КПТ.
Мне кажется, мы придали недостаточный фокус тому, чтобы не только облегчать симптомы, но создавать позитивные эмоции непосредственно на сессии, и помогать людям организовать свои недели между сессиями так, чтобы продолжать создавать для себя позитивные опыты.
КПТ и готовность к изменениям: Аарон Бек и психоанализ
АФ (14:00): Одна из совершенно замечательных вещей КПТ в сравнении со всеми другими направлениями психотерапии, развившимся за последние два века, это то, насколько сильно она изменилась. Вашему отцу уже за 90, и в следующем месяце он выпускает новую книгу. Всю свою жизнь он способен менять своё мышление и адаптироваться к новым пациентам, новым расстройствам, новым способам взглянуть на вещи. Что такое в КПТ или в вас двоих сделало вас настолько адаптирующимися?
ДБ (14:34): Ох, мне всегда казалось, что генетика играет большую роль. Говоря о моём отце — ему сейчас 99, и он в полном порядке. Я навещала его в его квартире несколько дней назад. Он разговаривал со мной о некоторых из своих последних теорий, связанных с расстройствами идентичности и биполярным расстройством. Просто захватывающе.
В любом случае, одна из его сильнейших черт — любознательность. При этом он очень научно ориентирован. Поэтому он не принял психоаналитические догмы как данность за те несколько лет, в течение которых воспитывался в них. Он решил, что должен показать миру, и особенно научному сообществу, что концепции в основе психоанализа являются обоснованными. Что психоанализ должен обрести большее признание в современном научном мире. Он провёл ряд экспериментов, которые развернулись совсем не в ту сторону, куда он предполагал изначально.
Отвечая на вопрос, о качествах моего папы, которые позволяют ему быть настолько адаптивным. Когда он получает информацию, идущую вразрез с тем, что он думал и как он думал раньше, или с тем, как принято думать в определённой области знаний, то он ставит под сомнение свои прошлые убеждения. Он не принимает их на веру, но вместо этого проводит ещё больше исследований, чтобы выяснить, есть ли лучшие объяснения тем наблюдениям, которые делают и психоаналитики, и когнитивно-поведенческие терапевты.
АФ (16:23): Я обучал психоаналитиков, в том числе читал курс о Фрейде в Институте Колумбии на протяжении 10 лет. Одна из фраз, которые я повторяю в психоаналитических кругах, звучит так, что «Величайшая трагедия в психоанализе — отвержение вашего отца».
ДБ (16:40): [Смеётся]
АФ (16:40): Он обучался как аналитик, и он наверняка был бы рад, если бы его идеи воспринимали как расширяющие психоанализ, а не конкурирующие с ним. По факту же психоаналитическое движение солидаризировалось вокруг модели 1910 года, которая с тех пор не сильно изменилась, и в общем-то чахнет на корню. В то время, как ваш отец смог бы замечательно расширить это направление, если бы ему не ставили барьеры, но пригласили в общее движение. Если бы КПТ рассматривалась как психодинамическая терапия. Это вполне могло бы случиться, как приложение психодинамических принципов к новым проблемам и новым способам рассмотрения вещей. Психотерапия была бы обогащена, а психоанализ спасён как важная составляющая в наш интеллектуальный дискурс и методы лечения. События могли бы развиваться таким образом, а ваш отец даже мог бы стать одним из её лидеров в будущем.
ДБ (17:34): Я думаю, вот что ещё на самом деле произошло. Многие психодинамические терапевты и психоаналитики используют многие техники КПТ в своей работе. Особенно когда в КПТ мы работаем с пациентами с расстройствами личности, мы склонны проводить больше времени в прошлом пациентов, чтобы разобраться, как они выработали определённые убеждения о самих себе, о мире и о других людях, а также как это влияет на их нынешнее состояние.
Через пять лет, возможно, я скажу вам что-то другое. Но сейчас, работая в Институте Бека с пациентами с расстройствами личности, мы стремимся проводить гораздо меньше времени в прошлом пациентов, и гораздо больше времени ориентироваться на их восстановление. Помогать им жить той жизнью, которой они действительно хотят.
Конечно, иногда важно получить инсайт о том, почему они сталкиваются с некоторыми трудностями. Это важно и для людей в целом, и для пациентов в частности, — иметь связную историю о том, почему они таковы, каковы есть, почему их жизнь повернулась определённым образом. Конечно, есть ряд идей психоанализа, которые могут быть полезными в этом аспекте.
Что делает КПТ вообще, и ориентированная на восстановление КПТ, в частности, это говорит:
«ОК, теперь мы понимаем это — понятно, что почему вы думаете о себе так. Ничего удивительного, что ваша жизнь повернулась таким образом. Но что мы теперь будем с этим делать? Как вы хотите изменить свою жизнь?»
АФ (19:12): Я думаю, что любой полноценный терапевт чувствует себя обязанным изучить все различные техники. Потому что ни одна техника не работает с каждым пациентом, или даже в рамках с одной сессии с одним пациентом. Важно уметь применять когнитивные техники, поведенческие техники, психодинамические техники и идеи, а также системные, семейные и групповые техники. Также важно то, как вы видите мир и проблемы человека.
Ориентация на восстановление и здоровые люди
АФ (19:40): Как модель ориентированности на восстановление может быть применима к здоровым людям и амбулаторным пациентам?
Ценности
ДБ (19:45): Одно различие относится к первой сессии.
Вместо того, чтобы начинать с определения целей в будущем, мы начинаем с определения ценностей.
Мы используем для этого ряд техник, как вы упомянули, из разных терапевтических модальностей. В этом случае — из терапии принятия и ответственности. Мы помогаем людям определить их ценности, понять, что в жизни действительно важно для них. Мы исследуем несколько жизненных категорий, чтобы это выяснить. После этого мы общаемся в разговорном стиле о том, почему для них так важна семья, например. Что семья означает для них. Или насколько важна продуктивность. Какими способами они хотели бы выражать свою продуктивность.
От ценностей мы переходим к их устремлениям, задавая вопросы того же типа.
Как они хотели бы, чтобы их жизнь менялась? Какой они хотят её видеть? На что они по-настоящему надеются?
Далее мы переходим к следующим вопросам. Если бы они могли вести такой образ жизни, или быть такими людьми, то что именно в этом было бы для них самой лучшей частью? Что это означало бы для них? Почему это было бы настолько важным для них?
Цель терапии и цели сессий
ДБ (21:00):Только после того, как мы определили ценности, мы устанавливаем цели терапии. Конкретные способы, которыми человек хотел бы себя вести или проявлять, отличаться от текущего состояния в результате терапии. Так что мы начинаем терапию немного по-другому.
И в каждой последующей сессии мы используем немного другую модель. Она по-прежнему основана на когнитивной модели, но содержание немного отличается. В традиционном КПТ мы определяем повестку в начале каждой сессии после того, как проводим оценку настроения, и так далее.
Обычно мы спрашиваем: «В решении какой проблемы или проблем вы хотели бы сегодня получить мою помощь». В КПТ, ориентированной на восстановление, мы скорее уточним: «Каковы ваши цели на сегодняшнюю сессию». Цель — это оборотная сторона проблемы.
Например, если проблема сформулирована как «Я чувствую себя одиноко», то целью может быть «Я хочу иметь больше контакта с другими людьми». Таким образом, мы определяем цели, приоретизируем их, и начинаем работать с первой.
Повторю, что мы делаем по-другому в начале сессий. Мы определяем цель и спрашиваем пациента, какие шаги в направлении этой цели он хотел бы предпринять в течение недели. Мы помогаем им сформулировать очень конкретные шаги, обязательно уточняя, как эти шаги соотносятся с ценностями и устремлениями. Их это по-настоящему мотивирует.
Препятствия
ДБ (22:37): После этого мы говорим о том, какие препятствия могут возникнуть на пути. Какие практические проблемы, недостаток каких навыков, какие убеждения могут им помешать. Поняв это, мы используем наши стандартные КПТ-техники и техники других терапевтических модальностей, чтобы помочь выработать ответ на эти препятствия.
Вместо того, чтобы фокусироваться на проблемах, с которыми пациент столкнулся на прошлой неделе, мы скорее обратимся к будущей неделе. Что бы он хотел, чтобы на будущей неделе произошло по-другому. Какие препятствия могут встать на пути.
Оценка благополучия
ДБ (23:14):Расскажу ещё об одной разнице в начале сессий. Традиционно, в начале КПТ-сессий мы проводим оценку настроения. Сейчас мы до некоторой степени снижаем фокус на определении негативных симптомов. Конечно, мы по-прежнему выдаём шкалу оценки депрессии или аналогичные шкалы, мы пока не готовы от них отказаться.
Но помимо этого мы просим пациентов оценить степень своего благополучия [англ. «well-being» — А.Ё.] по шкале от нуля до десяти на текущий момент, и вспомнить, в каких пределах находилась оценка за прошедшую неделю. Мы определённо делаем упор на состояние благополучия.
Традиционно мы задавали два вопроса: что произошло в промежутке между прошлой и этой сессией, и о чём должен знать терапевт, а также что произойдёт между этой и следующей сессией, о чём он должен знать. В ответ на эти вопросы пациенты, без сомнения, рассказывают нам о негативных опытах. Когда они делают это, нам важно спросить у них:
«А что позитивного с вами произошло на этой неделе? Когда вы чувствовали себя хотя бы немного лучше на этой неделе?»
План действий
ДБ (24:25): Вероятно, мы проведём больше времени в начале сессий, обсуждая план действий пациента и их позитивный опыт. Зачастую «план действий» это то, что раньше мы называли «домашним заданием». Это те шаги, которые клиент определил на прошлой сессии, и которые он хотел предпринять, согласуясь со своими устремлениями.
Когда клиент рассказывает о том, что выполнил запланированные шаги или получил другой позитивный опыт, мы спрашиваем его:
«А что это означает для тебя? Что говорит о тебе факт, что ты оказался способен это сделать? Что говорит о тебе факт, что тот человек отреагировал на тебя таким позитивным образом?»
Если клиенту трудно отвечать на такие вопросы, то мы можем предложить свою помощь: «Мне интересно, согласитесь ли вы с моим наблюдением. Тот факт, что вы смогли выйти на прогулку на этой неделе, хотя не могли сделать этого всю прошлую неделю, реально указывает на то, что вы были немного более мотивированы. Что вы смогли подтолкнуть себя немного больше, чем могли раньше. Показало ли это вам, что вы понемногу обретаете всё больше контроля над своей жизнью, и даже больше, чем вы думали раньше?»
Итак, резюмирую отличия в работе с амбулаторными пациентами.
Мы начинаем с ценностей и устремлений. Мы находим, что в них самого наилучшего, что даёт пациентам осмысленность. Мы просим представить их и предпринять попытку испытать эти позитивные эмоции прямо на сессии, чтобы использовать этот опыт как мостик к возможностям испытать позитивный опыт и эмоции в течение следующей недели. Какие конкретные шаги пациенты могут предпринять.
АФ (26:10): Вы сказали о небольшой разнице, но иногда мельчайшие вещи имеют очень значимое воздействие. То, что вы делаете, это перемена местами того, что находится на переднем плане и на фоне.
Сначала начинать со смыслов, устремлений и целей, и только потом переходить к симптомам как препятствиям в реализации этих целей.
Но эта перемена может вызвать целую прорву отличий в том, какой тип отношений формируется, как терапевт и клиент воспринимают друг друга, и как они работают вместе.
ДБ (26:40): Я думаю, это так. Сейчас мы собираем некоторые данные. Проводились отдельные исследования на пациентах с серьёзными расстройствами, которые показали, что когнитивная терапия, ориентированная на восстановление, показывает свою эффективность, и мы начинаем аккумулировать эти результаты в нашей клинике.
Развитие терапии и терапевтов
АФ (27:05): Теряет ли что-то традиционная КПТ-модель с появлением этого фреймворка, или она сохраняет своё влияние, только в отличающемся контексте и рамке?
ДБ (27:18): Я думаю, через пять лет я смогу лучше ответить на этот вопрос.
Сейчас мне не кажется, что мы что-то теряем, потому что в традиционной КПТ нет ничего, что мы не могли бы делать в когнитивной терапии, ориентированной на восстановление. Это скорее смещение акцента.
АФ (27:35): Насколько трудно её освоить?
ДБ (27:37): На это есть два ответа. Во-первых, программа института Бека по когнитивной терапии, ориентированной на восстановление, уже несколько лет обучает как работе в условиях стационара, так и с амбулаторными пациентами, имеющими диагностированные серьёзные психические расстройства. Они добились замечательных успехов в подготовке персонала на всех уровнях. Мы совсем недавно начали применять этот же подход в нашей клинике с прочими амбулаторными пациентами, а также учим ему в наших онлайн-курсах и виртуальных воркшопах.
Я также добавила этот подход в третье издание «Когнитивно-поведенческой терапии». Заинтересованные в более глубоком изучении темы смогут обратиться к новой книге моего отца, написанной совместно с Полом Грантом и Эллен Инвёрсо, и ещё парой авторов-сотрудников нашего института. Книга называется Recovery-Oriented Cognitive Therapy for Serious Mental Health Conditions, и выходит в декабре 2020 года.
АФ (28:55): Это новый стандарт, которому будет учить институт Бека?
ДБ (29:00): Да. Мы обучали ему параллельно обучению традиционной КПТ, давая объяснение, почему терапевтам может быть интересно пробовать больше терапии, ориентированной на восстановление. Конечно, нам нужно больше достоверных исследований, чтобы отказаться от традиционной КПТ. Множество существующих исследований показывают, что последняя эффективна.
АФ (29:23):
То есть, вы не откажетесь от традиционной КПТ, но будете постепенно включать её в новый фреймворк?
ДБ (29:28): Да, верно.
АФ (29:30): Что насчёт сотен тысяч действующих КПТ-терапевтов? Смогут ли они обучиться новому подходу, прочитав книгу?
ДБ (29:38): Отличный вопрос, потому что книга ещё не вышла. У нас есть онлайн-курсы, и мы проводим огромное количество тренингов для организаций. Поэтому я надеюсь, что подобное обучение скоро станет широко доступно специалистам. Ещё им очень нужны супервизии, и у нас есть потрясающий факультет, который и обучает, и супервизирует в обоих направлениях — КПТ и CT-R.
АФ (30:17): Возьмём для примера опытного специалиста. Множество людей годами практикуют КПТ. Они восхитятся книгой, захотят изучить применение нового подхода к их текущей практике. Как вы думаете, такой позитивно настроенный и открытый к новому, умный и воодушевлённый специалист, после самостоятельного прочтения книги получит ли достаточный толчок, чтобы практиковать в том ключе, в котором вы предлагаете?
ДБ (30:45): Это прекрасный эмпирический вопрос, на который у меня нет ответа. Я точно надеюсь на это. Книги довольно подробно объяснят, что нужно делать, почему, а также как это применять к своим пациентам. Могу сказать про себя, что меня ориентация на восстановление очень зарядила как терапевта. Я действительно действую сильно по-другому, чем пять лет назад. И я также ожидаю, что через пять лет после этого разговора я также буду во многом действовать по-другому, чем сейчас.
АФ (31:18): Это приводит нас к большому вопросу. Куда бы я ни поехал, часто звучит жалоба «В моём регионе нет психотерапевтов, практикующих КПТ». Вы натренировали такое большое количество людей, не только здесь [в США — А.Ё.], но и по всему миру. И несмотря на это, наблюдается колоссальный недостаток КПТ-терапевтов. Я подозреваю, что не каждый из них сможет пройти ваши курсы. Вопрос: сможет ли человек, имеющий клинический опыт, прочитать вашу книгу и скорректировать свою практику, чтобы быть более эффективным терапевтом? Я понимаю, что вы ответите, подбирая выражения, что у нас таких случаев ещё нет, но…
ДБ (31:52): [Смеётся]
АФ (31:54): …как вы сами это чувствуете?
ДБ (31:55): Вы знаете, я считаю, что большее знание лучше, чем меньшее знание. За долгие годы я встретила множество людей, освоивших КПТ по важным книгам. Когда я обсуждаю с ними клиентские случаи, я определённо вижу, что эти люди превосходно работают. Так что, для начала я бы сказала, что терапевты занимают некий спектр, континуум — от великолепных терапевтов до тех, кто не настолько хорош.
Мне кажется, что у тех людей, кто тяготеет к работе в КПТ-подходе, фреймворк буквально «прошит» в голове. Он просто-напросто имеет для них смысл. Как вы упомянули в начале разговора, так же, как он имеет смысл для вас. Такие люди могут извлечь действительно значимую пользу из книг.
В то же время, в мире есть множество мест, где лидеры сообществ осваивают КПТ. К примеру, это деревни в Африке или в других странах Третьего мира, где деревенских женщин обучают самым базовым навыкам КПТ, таким как поведенческая активация других женщин, находящихся в депрессивном состоянии, базовым способам оспаривания собственного мышления, задаванию жещинам в дистрессе вопроса «Что бы ты посоветовала кому-то третьему?», и так далее. Подобное обучение даёт очень важные и заметные позитивные результаты.
Поэтому я думаю, что КПТ должно быть очищено, применено, переформатировано и адаптировано под разные среды, различные культуры и многообразие человеческого опыта.
КПТ и стоицизм
АФ (33:56): Когда я начал читать книги, я обнаружил, что «говорю прозой, не подозревая этого» [Цитирует Журдена из «Мещанина во дворянстве» — А.Ё.]. Несмотря на отсутствие формального обучения КПТ, я более-менее чувствовал, что могу работать в КПТ-подходе. Частично это было так естественно именно потому, что я прочитал о нём в книге. Также помогли параллели со стоической философией. Ваш отец упоминал о вкладе стоиков в свои ранние публикации. Почему бы вам ещё не проработать этот аспект? Что речь идёт не об опыте Тима и Джудит Бек, но о мудрости тысячелетий?
ДБ (34:29): Да, верно.
Стоики говорили о том, что не события сами по себе приводят людей к страданию, но восприятие этих событий. Эти идеи прошли долгий путь проверки. Они применимы не только к негативным эмоциям и дистрессу, но и к позитивным эмоциям.
Позитивная эмоция возникает у нас тогда, когда мы думаем о чём-то в позитивном ключе.
Мне кажется, именно здесь находится мостик, где когнитивная модель совпадает в более традиционной КПТ и в более современной КПТ, ориентированной на восстановление.
КПТ и протоколы
АФ (35:10): В литературе есть множество разногласий насчёт терапии, основанной на руководствах и протоколах. В частности, целый пласт критики тех, кто придерживается структурированных инструкций и протоколов лечения. Вы и есть те «первые уста», из которых мы можем узнать: как вы используете протоколы, и как вы рекомендуете делать это другим людям?
ДБ (35:29):
Мы учим людей никогда не использовать протоколы и инструкции. Крайне важно понимать принципы, на которых они основаны, а также индивидуальную концептуализацию клиентского случая. В таком случае метод лечения выбирается под конкретного клиента.
Протоколы жизненно необходимы для проведения рандомизированных контролируемых исследований. В таких случаях важно убедиться, что процедуры лечения стандартны для всей выборки пациентов. Вот для чего они были разработаны.
Мы обнаружили, что когда терапевты используют протоколы, это не очень хорошо подходит отдельным клиентам. Конкретный клиент может иметь определённые предпочтения, может иметь сопутствующие заболевания, может хорошо отзываться на одни аспекты лечения и плохо отзываться на другие.
Мы также увидели, что основная часть протоколов очень мало внимания уделяет терапевтическим отношениям.
АФ (36:30): Расскажите об этом поподробнее.
Терапевтические отношения и обратная связь
ДБ (36:32): Вы знаете, я думаю, что для большинства людей само по себе обращение к терапевту — смелый поступок. Уверена, терапевты будут работать эффективнее, если будут предполагать по умолчанию, что их клиенты не чувствуют себя в полной безопасности в начале терапии, а также делать всё, чтобы клиенты обрели это ощущение безопасности. Это особенно важно с теми пациентами, у кого в прошлом уже был негативный опыт терапии, либо история негативных отношений. Такие клиенты могут приходить в терапию с уже имеющимися негативными предположениями.
К примеру, общей установкой может быть «если я проявлю свои слабости, то люди будут меня критиковать, и это меня ранит», «если я буду слушать других, это покажет, что они сильнее меня, а я слабый», «если я не буду агрессивно отстаивать своё мнение, другие люди будут помыкать мной». Клиенты могут привносить в терапевтический процесс подобные общие установки о людях в целом. Если они убеждены в таких вещах в принципе, конечно же они будут думать так и о терапевте.
Поэтому терапевты должны быть остро чувствительны к эмоциональному состоянию пациента непосредственно на сессии. Когда клиент выглядит чуть более расстроенным, иногда может быть крайне важным просто остановиться, мягко прервать разговор и сказать: «Вы выглядите немного более огорчённым. Что было у вас сейчас на уме?»
В некоторых случаях негативные мысли клиента относятся к нему самому. Например «Я слишком глуп, чтобы понять, что мне пытается объяснить терапевт». Если это так, то важно поговорить об этих мыслях. Клиент также может думать негативно о процессе терапии: «Я не чувствую, что это мне подходит». Конечно, важно тогда поговорить и об этом.
Иногда клиент плохо думает о самом терапевте: «Моя терапевтка меня не понимает», «Она пытается меня контролировать», «Она говорит мне, что думать», «Она мне не верит», «Она осуждает меня», и так далее. Как только мы обнаруживаем такие мысли, очень важно сразу же сказать: «Это так прекрасно, что вы сказали мне об этом!». Крайне важно дать пациенту позитивное подкрепление за негативную обратную связь. Неважно, обоснована она или нет, главное, что она была проявлена. Если клиент этого не сделает, то вы не сможете решить проблему. Итак, вы даёте клиенту позитивное подкрепление на негативную обратную связь, а потом планируете дальнейшую стратегию.
Мы, терапевты, иногда ошибаемся. Мне вспоминается одна из ранних клиенток. В конце первой сессии я попросила её об обратной связи, как я делаю это с каждым пациентом: «Что вы думаете о первой сессии, было ли что-то, что мешало вам, или что-то, что я не поняла», и так далее. Пациентка ответила: «Нет, нет, я думаю вы меня поняли, мне кажется, это была довольно хорошая сессия». Я задала следующий вопрос: «На всякий случай, если у вас есть какая-то негативная обратная связь, но вам было не комфортно сказать о ней, могу ли я дать вам заполнить эту форму с пятью вопросами?». И в этот момент она отреагировала довольно раздражённо: «Я ненавижу заполнять формы!». Я сказала ей: «О, ясно. Как здорово, что вы сказали мне об этом! Я вижу, что я ошиблась и не должна давать вам формы.» Я взяла этот лист, порвала прямо перед ней и выбросила в корзинку. Я действительно хотела продемонстрировать ей, что хотела сделать сессии максимально подходящими для неё.
Крайне важно проявлять у пациентов обратную связь как в ходе сессии, когда вы замечаете их дистресс, так и в конце сессии.
АФ (40:39): Гуманистический аспект — самый важный в терапии.
ДБ (40:45): Мы даём пациентам позитивное подкрепление всегда, когда это возможно сделать. Даже если мы подмечаем мельчайшие шаги с их стороны в направлении улучшения их состояния, мы обращаем их внимание: «Это же хорошо, что вы сделали то-то и то-то». Мы пытаемся помочь им сделать позитивные выводы из этого опыта.
Резюме о протоколах
АФ (41:03): Критика КПТ часто была связана с тем, что терапевты становятся рабами протоколов. Надеюсь, вы сейчас освободили тех, кто чувствовал себя порабощённым.
ДБ (41:17): [Смеётся] Надеюсь. Я знаю, что есть некоторые агентства, которые требуют от терапевтов следовать протоколам. И я надеюсь, что они будут требовать от них следовать принципам из руководств и протоколов, но при этом делать индивидуальную концептуализацию.
АФ (41:32): Также есть большое недопонимание ведущей роли протоколов в том, как Институт Бека проводит исследования, а не в том, чтобы рабски использовать их в практике.
Если вы следуете протоколам, то это будет отвлекать вас от самого клиента. Протоколы должны быть частью вашего фонового знания, но не чем-то, что вы держите в голове в ходе каждой сессии.
ДБ (41:52): Абсолютно верно.
Продолжительность терапии
АФ (41:55): Что насчёт продолжительности лечения?
ДБ (41:59): Зависит. Если нет никаких внешних ограничений, то обычно это решение пациент и терапевт принимают вместе. Как только мы видим, что пациенту становится лучше, что он совершает нужные шаги между сессиями, что его настроение улучшается, то терапевт может привнести этот вопрос в повестку сессии. «Что вы думаете о возможности проводить сессии реже, скажем, раз в две недели, а не раз в неделю? И если это сработает, то проводить их раз в три-четыре недели?»
Мы предпочитаем не переходить от еженедельных сессий к их полному отсутствию, но постепенно проводить их реже.
Мы по-прежнему поддерживаем людей в том, чтобы возвращаться на разовые поддерживающие сессии, даже когда у них всё в порядке. Просто чтобы убедиться, что они продолжают использовать инструменты, освоенные в ходе терапии.
В некоторых случаях существуют реальные ограничения. Особенно финансовые. Тогда важно разобраться вместе с пациентом, какие одна или две цели являются наиболее важными для него, и очень сильно сфокусироваться в терапии именно на этих целях. При этом каждый раз, когда мы обучаем пациента навыку распознавания и отслеживания своего мышления, нужно показывать ему, как этот навык может применяться не только к одной выбранной цели, но также и к другим целям.
Прискорбно, что подобные ограничения возникают. Довольно интересная система используется в Великобритании уже много лет. Она называется IAPT (Improving Access to Psychological Therapies, «Повышение доступности психотерапии»). КПТ — основной метод терапии, который используется в Англии. Для меня их система довольно осмысленна, и чем-то напоминает триаж. Не уверена, правда, понравится ли им такая характеристика.
Скажем, пациент приходит к участковому терапевту, и терапевт убеждается, что пациент имеет очень лёгкую степень депрессии. В таком случае пациента побуждают к тому, чтобы пройти онлайн-курс самопомощи, посетить группу самопомощи или почитать литературу для пациентов.
Если у пациента выявляется средняя или тяжёлая степень депрессии, то его направляют к психотерапевту с достаточно хорошим уровнем подготовки в области поведенческой активации в депрессии, но не с высочайшим уровнем. Наконец, только самые тяжёлые случаи передаются наиболее подготовленным и опытным терапевтам.
Это один из способов триажа, который выглядит для меня более осмысленным, чем система, сложившаяся в США.
Состояние КПТ в мире
АФ (44:53): Можете рассказать нам о том, как обстоят дела с КПТ в мире в целом?
ДБ (44:58): Британская система IAPT используется в ряде стран, примерно пяти-шести, использующих ту же модель. В Великобритании она была основана Дэвидом Кларком и его командой из Оксфорда.
В других странах — то густо, то пусто. Есть скандинавские страны, где очень сильны КПТ и психодинамический подход. Есть сильная традиция психоаналитической терапии в Южной Америке, и КПТ набирает там обороты последние 20 лет. Также КПТ довольно сильна в некоторых странах, где не было сильной психоаналитической базы, от которой можно было бы оттолкнуться, — это Австралия, Япония, Китай, Новая Зеландия. В целом можно сказать, что КПТ развивается там, где активно использовалась традиционная психотерапия ещё до возникновения КПТ.
АФ (46:09): Я был восхищён прогрессом КПТ в Японии. С цифры в ноль КПТ-терапевтов в конце 80-х годов, когда доктор Оно вернулся в Японию, они выросли до нескольких тысяч сегодня.
ДБ (46:23): Да, я помню, как доктор Оно приезжал учиться у моего отца и у меня. Он проделал замечательную работу в своей стране. Похожие люди есть во множестве стран: в Южной Корее, в Китае, на Ближнем Востоке, и так далее. Я боюсь, я могу упустить ряд стран, но по всему миру у меня есть множество замечательных коллег, увлечённо продвигающих КПТ и удерживающих высокую планку.
Сертификация и аккредитация в КПТ
ДБ (47:01):Говоря о планке, стоит упомянуть, что Институт Бека сертифицирует КПТ-специалистов. Мы также развиваем отдельную программу (хоть она ещё не завершена), чтобы аккредитовывать организации в области КПТ.
У нас есть такая проблема, и вы практически сослались на неё ранее, что большое количество терапевтов говорят, что работают в КПТ-подходе, но мы по факту не можем распознать их практику как КПТ.
Одна из миссий Института Бека — помогать людям по всему миру улучшать их жизни с помощью превосходного уровня КПТ, инноваций, обучения, практики и исследований в КПТ. Мы надеемся, что подняв планку в сертификации, мы поможем людям достичь более высокого уровня экспертизы.
Как мы говорили до этого, обучение КПТ никогда нельзя закончить.
Лично я настолько выросла как терапевт по сравнению с собой пять лет назад! И конечно, я надеюсь стать ещё лучше за следующие пять лет.
Я считаю, что достижение совершенства в КПТ — это действительно задача всей жизни. Это одно из важных сообщений, которые я передаю в «Когнитивно-поведенческой психотерапии» и во всех наших тренингах, — вы никогда не завершаете своё развитие. Я до сих пор учусь чему-то у каждого пациента, у каждого супервизанта. У меня есть бесценная возможность, даже в эти дни [пандемии] и несмотря на его возраст, видеться лицом к лицу со своим отцом и обсуждать клиентские случаи. Мне очень помогают мои выдающиеся коллеги из Института Бека. Хотела бы я, чтобы у всех были такие возможности, какие есть у меня.
АФ (48:56): Думаю, любому бы хватило такого отца, как у вас.
ДБ (49:00): Ха-ха, да, точно, это примечательный человек.
Завершение интервью
АФ (49:04): Возможно, на этом мы можем закончить [интервью].
ДБ (49:06): Прекрасно! Спасибо вам, Аллен, за приглашение на это интервью.
АФ (49:12): Итак, резюмирую. Терапевты смогут адаптировать то, что вы предлагаете, к тому, что они уже делают, после прохождения обучения.
ДБ (49:25): Да. Нет почти ничего, что КПТ запрещает делать. Разве что спорить с пациентами, унижать их, вести себя высокомерно, пытаться их контролировать, и так далее. До тех пор, пока вы не поступаете подобным образом, вы можете адаптировать практически всё что угодно в рамки когнитивной модели.
АФ (49:47):
Аналогично британской системе, где есть градация интенсивности [клиентских проблем], которая сообщается с разной степенью интенсивности терапевтического ответа [на них], так же и разные терапевты могут иметь разную интенсивность контакта с новой моделью [CT-R].
У некоторых может быть достаточно ресурса только на то, чтобы внимательно изучить книгу и начать использовать полученные знания. Потому что это просто подход, основанный на здравом смысле и гуманизме, и он должен довольно легко встраиваться в любую практику — от начинающего специалиста до самого опытного клинициста. Даже ваш отец не боится учиться и меняться.
Некоторые смогут пройти более интенсивное обучение, которое вы предлагаете. Пандемия делает его даже более доступным. Всё больше людей тренируются и привыкают к виртуальному взаимодействию.
ДБ (50:40): Вот о чём ещё я хотела сказать. Я добавила две вещи в новое издание «Когнитивно-поведенческой психотерапии». Меня критиковали за первые два издания, что я приводила пример «слишком простой» пациентки. В третьем издании я описываю случай пациента с более тяжёлой формой депрессии. Также я на протяжении всей книги рассматриваю коморбидный кейс пациента с депрессией и пограничным расстройством личности.
Ещё я много лет хотела сделать видео с пациентами. Теперь на протяжении всей книги можно перейти на сайт и реально посмотреть, как выглядят диалоги с пациентом.
АФ (51:30): Это наводит на три мысли.
Первая: лучший способ стать хорошим терапевтом — наблюдать за великими терапевтами. Легче учиться, глядя на то, как они действуют, чем читая то, как они действуют.
Вторая: любой может вылечить лёгкого пациента. Лёгкие пациенты поправляются сами. Сложный пациент приводит вас к напряжению, которое помогает вам расти. В конце карьеры вы не будете вспоминать триумфальные сессии с простыми пациентами. Вы запомните сложные случаи, они будут для вас самыми ценными в долгосрочной перспективе.
ДБ (52:05): Именно таким пациентам больше всего нужна ваша помощь.
АФ (52:07): И их игнорируют больше всего.
Адаптация терапии к самым тяжёлым пациентам — чудесное наследие вашего отца. Многие ли смогли в возрасте за 90 лет браться за сложнейшие проблемы в психиатрии и выходить с самыми практичными ответами, которые ускользнули от других? Возможно, никто после [Филиппа] Пинеля, который смотрел на вещи похожим образом. У Пинеля и вашего отца много общего, и они — два моих героя в психиатрии.
ДБ (52:36): Чудесно.
АФ (52:39): Спасибо большое, Джуди. До свидания!
ДБ (52:42): Спасибо огромное!
Больше информации о докторе Бек и Институте Бека: beckinstitute.org
Купить третье издание «Когнитивно-поведенческой терапии» на английском языке:
– Guilford Press
– AmazonПеревод текста подготовлен Алексеем Ёжиковым, руководителем направления коучинга в Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии.
Права на оригинал видео принадлежат Институту Бека. Права на русскоязычный перевод принадлежат Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии. Перепубликация настоящего перевода на любых сайтах запрещена без предварительного согласования с Ассоциацией (info@associationcbt.ru).
